FICHE D'ADHESION 2008-2009

FICHE D'ADHESION 2008-2009

NOM, PRENOM de CHAQUE PARENT, date et lieu de naissance (pour les assurances) ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….

NOM, PRENOM, DATE ET LIEU DE NAISSANCE DES ENFANTS  (indiquer chaque enfant de la famille, la classe fréquentée, quel enfant est testé précoce)

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ADRESSE

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TELEPHONE

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Email (si vous le consultez régulièrement)

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Signature de chaque parent:

Cotisation 20 €, valable de juin 08 à septembre 09

Chèque N°……………………………………………………………………………………

Bq……………………………………………………………le…………………………………

Espèces…………………………………………………le…………………………………

A imprimer et à renvoyer complété à l'adresse suivante:

ALBATROS - Maison des Associations

63, Avenue Pasteur - 10000 TROYES